PLANCHER BUCCAL

Le plancher de la bouche comprend toutes les parties molles qu’il est possible de pincer entre un doigt intra buccal et un doigt extra buccal.
Il a la forme d’une pyramide quadrangulaire à sommet antérieur, à base postérieure.
Le muscle mylo – hyoïdien, tendu entre la face postérieure et l’arc mandibulaire et le corps de l’os hyoïde, sépare le plancher en étages :
- Le plancher buccal sus mylo – hyoïdien.
- Le plancher buccal sous mylo – hyoïdien.
Qui communiquent au niveau des bords postérieurs des muscles mylo – hyoïdiens.
§ Le plancher buccal sus mylo – hyoïdien : comprend la région linguale médiane et 2 régions latérales : les régions sub linguales.
§ Le plancher buccal sous mylo – hyoïdien : appelé encore région sus hyoïdienne est formée :
D’une région médiane : c’est la région sous mentale ou sus hyoïdienne.
De 2 régions latérales : ce sont les régions sous maxillaires ou sus hyoïdienne latérales.
A- Le plancher buccal sus mylo – hyoïdien :
Il présente :
§ Une partie inférieure musculaire oblique en en bas et en dedans et réunie sur la ligne médiane : ce sont les muscles mylo hyoïdiens.
§ Une paroi supérieure muqueuse ou buccale.
§ Une paroi antérieure et latérale osseuse : l’arc mandibulaire.
1/ Muscle mylo – hyoïdien :
Muscle paire et symétrique, c’est une fine nappe musculaire, triangulaire, à base postérieure. Il s’insère en haut et en avant sur la face postérieure du corps de la mandibule, sur toute la longueur de la ligne oblique interne ou mylo – hyoïdienne.
Les fibres musculaires se portent en bas et en dedans :
§ Les antérieures et les moyennes, se terminent sur le raphé mandibulo – hyoïdien.
§ Les postérieures : se jettent sur la face antérieure du corps de l’os hyoïde.
Les 2 muscles sont unis sur la ligne médiane par le raphé médian mandibulo – hyoïdien.
Le mylo – hyoïdien est innervé par le nerf du mylo – hyoïdien, branche du nerf dentaire inférieur, lui même branche du nerf maxillaire inférieur.
Physiologie :
Les muscles mylo – hyoïdiens sont abaisseurs de la mandibule. Ils sont supplées dans leur fonction par :
- Les muscles génio – hyoïdiens situés au dessus de mylo – hyoïdien.
- Les ventres antérieurs des muscles digastriques situés en dessous de mylo – hyoïdien.
2/ Les muscles génio – hyoïdiens :
Paires, symétriques, sus mylo – hyoïdiens sont situés sous la langue. Le génio – hyoïdien est un muscle juxta – médian.
Insertion :
Muscle s’insère en avant sur la face postérieure de la région symphysaire, sur l’apophyse géni supérieure. Il se dirige en bas et en arrière, accolé à celui du coté opposé, il se termine sur la face antérieure du corps de l’os hyoïde.
3/ Le ventre antérieur de digastrique :
Portion sous mylo – hyoïdienne de ce muscle à 2 ventres et à tendon intermédiaire, le ventre antérieur du muscle digastrique s’insère dans la fossette digastrique sur le bord inférieur de la mandibule et sur un champ de la face postérieure.
Les 2 ventres antérieurs, appliqués sous les muscles mylo – hyoïdiens sont accolés au niveau de l’insertion mandibulaire.
Les fibres musculaires se jettent sur le tendon intermédiaire qui s’infléchi au niveau du bord supérieur de la portion externe du corps de l’os hyoïde, auquel il est amarré par de courtes attaches tendineuses.
Les 2 ventres antérieurs, sous les muscles mylo – hyoïdiens, délimitent la région sous mentale, triangulaire à base postérieure hyoïdienne.
Physiologie :
Le ventre antérieur du digastrique abaisse la mandibule.
4/ Constitution :
4.1- La région linguale :
Médian et bien que faisant partie de l’espace sus mylo – hyoïdien du plancher, n’est pas exposé dans la question.
4.2- La région sub linguale :
Description : parallélépipédique, la région présente à décrire 6 parois.
a) Une paroi interne : un double étage la compose : un supérieur, mur externe de la racine de la langue : génio – glosse en avant, lingual inférieur en arrière.
b) Une paroi inférieure : face supérieure du mylo – hyoïdien dans son tiers externe.
c) Une paroi externe : fossette sub linguale du maxillaire inférieur.
d) Une paroi supérieure : buccale de nature muqueuse ; c’est le sillon alvéolo – lingual.
La muqueuse est en continuité en dehors avec la gencive, adhérant du rempart alvéolaire, elle se réfléchit sur la muqueuse linguale en arrière et latéralement elle présente plusieurs reliefs : curseur de la langue.
Médian : c’est le repli muqueux arciforme du frein de la langue. De chaque coté du frein, descendent les veines ranines superficielles.
Latéraux : la muqueuse est surélevée par une saillie ovoïde à grand axe parallèle à la mandibule : c’est la caroncule sublingual, relief de cette glande sublinguale.
e) L’extrémité antérieure : délimitée par une symphyse en avant, la génio-glosse en bas la muqueuse en haut.
f) L’extrémité postérieure : est triangulaire, limitée par :
- Le bord postérieur du mylo – hyoïdien.
- La racine de la langue en dedans.
- La muqueuse du plancher en haut.
Elle fait communiquer région sub linguale et région sous maxillaire.
5/ Le contenu de la loge sublinguale :
5.1- La glande :
Aplatie transversalement, sa face externe s’applique en haut dans la fossette sublinguale de la mandibule. Son extrémité postérieure s’accole à la face externe du prolongement antérieur de la glande sous maxillaire. Son extrémité antérieure n’est séparée de la glande controlatérale que par du tissu cellulaire lâche.
5.2- Les éléments propre de la loge :
Flanqués à la face interne de la glande sublinguale ce sont :
- L’artère sublinguale : branche de l’artère linguale.
- Le nerf lingual : rameau du lingual.
5.3- Les éléments de passage qui empruntent la loge :
L’artère ranine (terminaison de l’artère linguale) dont elle loge longe le bord inférieur.
§ Le nerf grand hypoglosse.
§ La veine linguale doublée.
§ Le canal de Wharton accompagné fréquemment d’un prolongement de la glande sous maxillaire.
§ Le nerf lingual : sous tend le canal Wharton en passant en dehors, en dessous et en dedans.
Les collecteurs lymphatiques :
§ Marginaux internes en dedans de la glande sublinguale.
§ Marginaux externes en dehors de la glande sublinguale.
6/ Rapports du plancher buccal sus mylo hyoïdien :
La face buccale répond à la cavité buccale
Le plancher sus mylo hyoïdien répond par l’intermédiaire de la paroi mandibulaire aux apex des racines des dents antérieures jusqu’à la deuxième prémolaire.
B- Le plancher buccal sous mylo – hyoïdien :
Description :
Il est constitué d’une région médiane : la région sous mentale et de 02 régions latérales : les régions sous maxillaires ou sus hyoïdiennes latérales.
1/ La région sous maxillaire ou sus hyoïdienne latérale :
La loge sous maxillaire est une pyramide, elle présente 3 faces, 3 arêtes, une base postérieure et un sommet antérieur bifide.
- La paroi inféro externe : elle est formée de la superficie à la profondeur par :
§ La peau et la panicule adipeuse
§ le fascia superficialis engainant le peaucier du cou.
§ Le feuillet superficiel direct.
§ De l’aponévrose cervicale superficielle.
- La paroi supéro – externe : c’est une paroi ostéo-musculaire formée par en avant la fossette sous maxillaire, en arrière, les insertions musculo-tendineuses du ptérygoïdien interne, à la face interne de l’angle de la mandibule
§ la paroi interne : dans la paroi interne de la loge passent :
Le nerf grand hypoglosse
L’artère linguale.
Les veines linguales profondes satellites de l’artère linguale.
La veine linguale principale qui suit le bord inférieur du grand hypoglosse.
Les veines dorsales de la langue.
Les collecteurs lymphatiques marginaux de la langue accompagnent le grand hypoglosse et l’artère linguale.
L’artère faciale pénètre dans la loge sous maxillaire en traversant la partie postéro supérieure de la paroi interne.
- Le bord inférieur :
Est formé par l’angle d’union des 2 feuillets directs et réfléchit de l’aponévrose cervicale superficielle un peu au dessous de l’os hyoïde (1cm en moyenne).
- Le bord externe :
Est formé par l’insertion du feuillet direct de l’aponévrose cervicale superficielle sur le bord inférieur de la mandibule.
- Le bord supérieur :
Est formé en arrière en avant par :
- le mylo hyoïdien inséré sur la ligne oblique interne de la mandibule.
- La muqueuse du sillon alvéolo – linguale, en arrière de l’éminence sublinguale.
- La région para amygdalienne qui communique avec l’extrémité postérieure de la loge.
- L’extrémité supérieure :
Est formée par la cloison inter parotido – maxillaire, aponévrose oblique, tendue de la paroi postérieure de la loge parotidienne à l’angle de la mâchoire.
- L’extrémité antérieure :
Elle est concave en avant formée par l’union de l’aponévrose cervicale superficielle au feuillet du recouvrement du mylo – hyoïdien.
Contenu de la loge sous maxillaire (cf. question spéciale SM)
- La glande sous maxillaire.
- Le canal de Wharton.
- L’artère faciale.
- La veine faciale.
- Les ganglions sous maxillaires.
- Le nerf lingual.
2/ La région sous mentale ou sus hyoïdienne médiane :
Elle est formée, de la superficielle à la profondeur par :
- La peau.
- La panicule adipeuse.
- Du tissu cellulaire.
- L’aponévrose cervicale superficielle tendue entre le bord inférieur de la mandibule et le corps de l’os hyoïde.
- Les ventres antérieurs des digastriques.
Contenu :
Dans l’espace compris entre les digastriques existant :
1) Les ganglions lymphatiques du groupe sus mental.
2) Les ramifications terminales de l’artère sous mentale (branche de l’artère faciale).
3/ Rapports du plancher buccal sous mylo hyoïdien :
Le plancher buccal sous mylo hyoïdien est situé sous les régions linguale et sublinguale.
Par sa paroi supéro externe mandibulaire, il entre en rapport avec les apex des racines des molaires qui sont plus prés de la table interne que de la table externe.

LES GLANDES SALIVAIRES

Les glandes salivaires sont des glandes exocrines chargées de la sécrétion de la salive, elles se divisent :
Ø Les glandes salivaires accessoires : voir histologie des glandes salivaires.
Ø Les glandes salivaires principales : elles sont paires, bilatérales, de gros volume, et situées hors de la cavité buccale sont
§ Les glandes parotides.
§ Les glandes sous maxillaires.
§ Les glandes sub linguales.
I- la glande parotide :
Elle est située dans la paroi de la loge parotidienne :
Ø Elle s’échappe de cette loge par 02 prolongements :
§ L’un antérieur massétérin.
§ L’autre interne et para amygdalien, inconstant.
Ø De forme prismatique triangulaire le plus souvent ovalaire, à grand axe vertical.
Ø Sa surface est lobulée (2à3 lobules), recouverte d’une d’une capsule fibreuse adhérente gris jaunatre et se draine dans le canal de sténon en regard du collet de la 2iem molaire supérieure.
Ø Son poids est de 20à30g elle est tapissé de l’aponévrose parotidienne.
Ø Elle présente à décrire :
§ 3 parois : externe, antérieure et postérieure.
§ 3 bords : interne, antérieur et postérieur.
§ 2 extrémités : inférieure et supérieure.
A) paroi externe :
Elle est limitée par :
§ Le conduit auditif en haut du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
§ Les bords antérieurs de la mastoïde et le S.C.M en arrière.
§ Le bord postérieur de la branche montante de la mandibule en haut.
§ En bas par le prolongement du bord inférieur de la mandibule.
Elle est constituée par :
§ Sous la peau : se trouve le tissu cellulaire sous cutané.
§ Sous le tissu cellulaire se trouve l’aponévrose cervicale superficielle constitue la paroi inférieur externe du plancher buccal se prolonge sur la face externe de la joue.
B) paroi antérieure :
Elle est constituée par :
§ Le bord postérieur masséter en dehors.
§ Le bord postérieur de la branche montante de la mandibule.
§ Le muscle ptérygoïdien en dedans et en bas.
Elle présente 02 ouvertures situés de part et d’autre du col du condyle :
§ La boutonnière extra-condylienne dans laquelle s’engage du plexus veineux.
§ La boutonnière rétro-condylienne de Juvara dans laquelle s’engage un prolongement glandulaire.
C) paroi postérieure :
Elle est constituée par deux segments :
§ Le segment externe qui comprend :
v Le bord antérieur de la mastoide et du S.C.M.
v Le ventre postérieur du digastrique.
§ Le segment interne constitué par :
v L’apophyse styloide.
v Muscles et ligaments stylo-hyoidiens.
v Ligament stylo-maxillaire.
D) bord antérieur : il livre passage :
§ Au prologement massétérin de la parotide.
§ Au canal de sténon.
§ Aux branches terminales du nerf facial.
§ A l’artère transverse de la face.
E) bord postérieur :
Il répond au bord antérieur de la mastoide et du S.C.M.
F) bord interne :
C’est une fente comprise entre :
§ En arrière l’apophyse styloide et le ligament stylo maxillaire.
§ En avant le ligament sphéno-maxillaire.
Elle est fermée par une mince lame aponévrotique qui laisse passer un prolongement pharyngien de la glande.
G) extrémité supérieure :
§ Le versant antérieur est constitué par la face postérieure de l’articulation temporo-mandibulaire.
§ Le versant postérieur est formé par les 02 parties osseuses et cartilagineuses du C.A.E.
H) extrémité inférieure :
Elle est fermée par la cloison inter maxillaire, qui est oblique en bas et en dehors et qui est constitué de :
§ Son bord externe est représenté par la bandelette maxillaire tendu de la gaine du S.C.M à l’angle de la mandibule.
§ Sa partie interne est formé par le ligament stylo maxillaire et le chef maxillaire du stylo – glosse.
§ La cloison inter maxillaire sépare la parotide de a glande sous maxillaire.
I) le canal parotidien de sténon :
Il résulte de la convrgence de plusieurs branches et nait au niveau du bord antérieur de la glande, loge de 5à6cm, il affecte un trajet en baillonette :
§ D’abord horizontal dans la région massétérine, à 1cm, au dessous de l’apophyse zygomatique plaqué contre le masséter.
§ Au bord antérieur du masséter, il se coude en dedans, puis perfore le buccinateur, puis à nouveau horizontal, il chemine sous la muqueuse buccale sur quelque mm.
§ Il s’ouvre par un orifice punctiforme en regard du collet de la 2iem molaire supérieure.
J) rapports avec les éléments anatomiques :
Ce sont de dehors en dedans :
§ Le nerf facial.
§ Le confluent veineux parotidien.
§ L’artère carotide externe.
§ Le nerf articulo-temporal.
a- le nerf facial :
il sort du trou stylo-mastoidien, pénètre entre l’apophyse styloide en dedans et le digastrique en dehors puis pénètre dans la glande.
Se porte en bas et en avant puis se divise sur la face externe de la jugulaire externe en deux branches.
§ La branche temporo-facial volumineuse.
§ La branche cervico-faciale plus grele.
b- le confluent veineux intra-parotidien :
les veines afférentes :
· la veine maxillaire interne : qui sort de la boutonnière rétro-condylienne.
· La veine temporale superficielle qui descend de la région temporale.
· La veine auriculaire postérieure.
· La veine occipitale.
Les veines efférentes :
· La veine jugulaire externe descend en bas et en arrière puis perfore la cloison inter-maxillo-parotidienne.
· La veine communicante intra – parotidienne descend en avant de la jugulaire externe, perfore la cloison inter-maxillo-parotidienne et débouche dans la veine faciale.
c- l’artère carotide externe :
pénètre dans la loge par la partie inférieure, elle montre contre la face interne de la glande et donne l’artère auriculaire postérieure, puis pénètre la parotide et adhère alors à la glande par les rameaux qu’elle lui distribue. Elle se termine au dessus de l’angle de la machoire par bifurcation en artère maxillaire interne et en artère temporale superficielle.
d- le nerf auriculo-temporal :
il pénètre le pole supérieur de la glande, il donne les rameaux sécrétoire de la glande.
e- ganglions lymphatiques :
de nombreux ganglions lymphatiques se rencontrent dans la région parotidienne ce sont :
· les ganglions sus aponévrotiques.
· Les ganglions sous aponévrotiques.
· Les ganglions intra – glandulaires.
A ces ganglions aboutissent les lymphatiques :
· De la parotide.
· De l’oreille.
· Des régions temporales, frontales, palpébrales et nasales.
Ils sont drainés vers les ganglions sous maxillaire et vers les ganglions jugulaires internes.

ARTICULATION TEMPORO—MANDIBULAIRE

Articulation bi – condylienne à ménisque intermédiaire, c’est l’élément dynamique de l’appareil masticateur.
1- Description :
A- Les surfaces en présence :
1- Le condyle temporal :
C’est la surface articulaire principale, recouverte de fibrocartilage musculaire. Racine transversale de l’apophyse zygomatique, c’est une saillie transversale, convexe d’avant en arrière, concave de dedans en dehors.
Elle est limitée :
Ø En dehors : par le tubercule zygomatique antérieur.
Ø En avant : par le plan sous temporal de la grande aile de sphénoïde.
Ø En dedans : par la suture pétro – sphénoïdale.
Ø En arrière : par la cavité glénoïde non articulaire.
La cavité glénoïde est limitée :
Ø En dehors : par la racine longitudinale du zygoma qui présente le gros tubercule zygomatique postérieure ou heurtoir de Farabeuf.
Ø En avant : Par le condyle temporal articulaire.
Ø En arrière par l’apophyse vaginale du tympanal.
Ø En dedans : par l’épine de sphénoïde.
Le fond de la cavité glénoïde est parcouru par la scissure de Glaser qui la divise en 2 champs.
§ L’un antérieur qui continue en arrière le versant postérieur du condyle temporal.
§ L’autre postérieur non articulaire.
2- Le condyle mandibulaire :
Situé à l’angle postéro – supérieur de la branche montante, c’est une saillie osseuse, longue, à grand axe, oblique en dedans et en arrière.
Le dôme supérieur du condyle présente deux versants :
§ L’antérieur : convexe est articulaire avec son homologue temporal par l’intermédiaire du ménisque, il est recouvert de fibro – cartilage avasculaire.
§ Le postérieur : vertical, triangulaire à sommet inférieur, se continue avec le bord postérieur compact de la mandibule (n’est pas articulé du col).
Le condyle est uni à la mandibule par le col, sa portion antéro – interne est déprimée par une fossette irrégulière (ou`s’insère le muscle ptérygoïdien).
Sa face externe porte un tubercule osseux ou`s’insère le ligament latéral externe de l’articulation.
Sa face interne porte le tubercule d’insertion du ligament latéral interne, à la jonction condyle col s’insère la capsule articulaire.
B- Moyens d’union :
1- Le ménisque articulaire :
C’est une lentille biconcave fibro – cartilagineuse dont la forme contribue à la coaptation des surfaces articulaires (dissemblables) dans les mouvements de glissements et de rotation.
a- Forme :
Elliptique, à grand axe transversal, il présente :
§ Une face antéro – supérieur (excavation en négatif du condyle temporal).
§ Une face postéro – inférieur, (excavation en négatif du versant antérieur du condyle mandibulaire).
§ Un bord antérieur mince.
§ Un bord postérieur plus épais (4-6mm).
Le bord périphérique en amarré à la capsule articulaire par des trousseaux fibreux, et aux extrémités internes et externes du condyle par des freins méniscaux.
b- Structure :
Le ménisque est un fibrocartilage (fibres collagènes denses). Incapable de supporter des fortes pressions (comme c’est le cas pour les surfaces articulaires classiques encroûtées de cartilage hyalin).
2- La capsule articulaire :
C’est un manchon tronconique fibreux disposé tout autour de l’articulation, plus épais en arrière qu’en avant.
Elle présente :
Une circonférence d’insertion supérieure sur e temporal :
§ Sur le bord antérieur de la racine transverse du zygoma en avant.
§ Sur la base de l’épine du sphénoïde en dedans.
§ Sur la lèvre antérieure de la scissure de Glaser en arrière.
§ Sur le bord inférieur de la racine longitudinale du zygoma en dehors.
Une circonférence d’insertion inférieur mandibulaire se fixant à la jonction col – condyle.
La capsule articulaire est constituée de fibres exclusivement verticales, de plusieurs types :
- Les une longues et superficielles sont basicranio – mandibulaire.
- Les autres courtes et profondes tapissent la face profonde de la capsule. Ce sont :
§ Des fibres temporo-miniscales ou`sont réalisés de véritables freins méniscaux :
- Frein temporo-méniscal postérieur de Sappey très épais.
- Frein temporo-méniscal antérieur de Pétrequin, plus faible.
§ Des fibres ménisco mandibulaires.
Ces fibres courtes divisent l’articulation en deux étapes :
§ Supérieur sus méniscal.
§ Inférieur sous méniscal.
La capsule donne encore insertion en avant à quelques fibres musculaires du ptérygoïdien externe.
3- Les ligaments propres : il y a 2
Le ligament latéral externe : épais, triangulaire à base supérieure il s’insère :
§ En haut : sur la racine longitudinale et le tubercule antérieur du zygoma.
§ En bas : sur le tubercule externe du col.
Le ligament latéral interne : plus mince que le précédent il s’insère :
§ En haut : sur la base de la face externe de l’épine du sphénoïde.
§ En bas : sur le tubercule interne du col.
4- Les ligaments accessoires : sont 4
Le ligament sphéno – maxillaire : bandelette fibreuse tendue de l’épine du sphénoïde à l’épine de Spix, elle présente un renforcement postérieur.
Le ligament tympano – maxillaire : qui se jette sur le sommet et la base de l’antilingula (la face interne de la mandibule).
Le ligament stylo – maxillaire : tendu du sommet de l’apophyse styloïde au 1/3 inférieur au bord postérieur de la mandibule.
Le ligament ptérygo – maxillaire : tendu entre le crochet ptérygoïdien et l’extrémité postérieure du bord alvéolaire de la mandibule en arrière de la dent de sagesse.
5- Les muscles masticateurs assument le rôle de ligaments actifs.
C- La synoviale :
Elle tapisse la face profonde de la capsule.
Il existe 2 synoviale, qui correspondent aux étages sus et sous méniscaux de l’articulation.
La synoviale supérieure sus méniscale :
§ Elle tapisse l’étage ménisco – temporal de l’articulation.
§ Elle suit en haut les attaches de la capsule, en bas elle s’attache au pourtour du ménisque.
§ Entre l’insertion méniscale et l’insertion osseuse à la limite du cartilage.
La synoviale sous méniscale : s’attache en bas sur le pourtour du col du condyle, et en haut à la périphérie du ménisque sur sa face mandibulaire.
6- Rapports de l’articulation :
Rapports externes : ce sont les plans et éléments anatomiques rencontrés lors de l’abords de l’articulation :
§ La peau.
§ Le tissu cellulaire sous cutané.
§ Les rameaux temporaux du nerf facial.
§ Un ganglion prétragien.
§ Le paquet temporal superficiel et le nerf auriculo – temporal.
§ Le pédicule transverse de la branche du paquet temporal superficiel.
§ Les plexus veineux condyliens.
En dedans : elle entre en rapport par l’intermédiaire du ligament latéral interne avec les éléments postéro – supérieurs, qui empruntent la boutonnière rétro – condylienne de Juvara :
§ Nerf auriculo – temporal.
§ Artère et veine maxillaires internes.
En dedans et en avant : artère tympanique.
En dedans et en haut : avec la corde du tympan qui émerge de l’extrémité interne de la scissure ptéry – tympanal, descend oblique et en bas et rejoint le nerf lingual.
Plus à distance en avant et en dedans :
§ Nerf maxillaire inférieur.
§ Artère méningée moyenne.
En avant : muscles masséter et temporal et l’échancrure ségmoïde par laquelle passe le nerf massétérin.
En arrière : la conduit auditive externe.
7- Vaisseaux et nerfs :
Les artères : temporale superficielle, temporale profonde postérieure, maxillaire interne, les artères auriculaires postérieures et pharyngienne ascendante par leurs branches irriguant l’articulation.
Les veines : forment autour du condyle un manchon veineux plexi forme péri condylien, qui se drainent vers les veines parotidiennes.
Les vaisseaux lymphatiques : se drainent dans les ganglions prétragiens.
8- Innervation :
Par l’intermédiaire du nerf auriculo – temporal qui reçoit des fibres de la sensibilité profonde de la capsule
Conclusion :
La fonction ATM étroitement liée au système dentaire est primordiale pour la mastication mais aussi pour la phonation, la respiration et la déglutition

MUSCLES PEAUCIERS

Les muscles peauciers de la tête et du cou ont 3 caractères communs principaux :
§ Ils ont tous une insertion mobile cutanée
§ Ils sont tous innervés par le nerf facial.
§ Ils sont tous groupés autours des orifices de la face.
Les muscles peauciers de la tête se répartissent en 04 groupes :
§ Les muscles des paupières et des sourcils
§ Les muscles du pavillon de l’oreille.
§ Les muscles du nez.
§ Les muscles des lèvres aux quelles nous rattacherons le peaucier du cou.
A- Peauciers des paupières et des sourcils :
1- Muscle occipital :
Il naît des 2/3 externes de la ligne courbe occipitale supérieure et de la partie voisine de la région mastoïdienne du temporal, les fibres charnues montent et se terminent sur le bord postérieur de l’aponévrose épicrânienne.
2- Muscle frontal :
Il naît du bord antérieur de l’aponévrose épicrânienne, les fibres descendent et s’attachent à la face profonde de la peau des régions sourcilières et inters sourciliers
L’aponévrose épicardienne :
Est le tendon intermédiaire de l’occipito – frontal. C’est une lame fibreuse qui s’étend sur la voûte crânienne, le bord postérieur émet sur la ligne médiane entre les muscles occipitaux un prolongement qui va s’insérer sur la protubérance occipitale externe et sur le 1/3 interne de la ligne courbe occipitale supérieure le bord antérieur émet aussi un prolongement médian qui s’enfonce entre les frontaux jusqu’à la liaison des 02 muscles sur la ligne médiane latérale de l’aponévrose épicrânienne donne insertion aux muscles auriculaires supérieurs et antérieurs.
Action :
L’occipital est surtout tenseur de l’aponévrose épicrânienne, celle-ci tendue sert de point fixe au frontal qui élève la peau des sourcils et détermine l’élévation de la paupière supérieure.
3- Muscle pyramidal :
Les muscles pyramidaux sont des petits faisceaux charnus grêles allongés sur la partie supérieure du dos du nez de chaque coté de la ligne médiane.
Chaque muscle pyramidal s’insère en bas sur la le cartilage latéral et sur la partie inféro – interne de l’os propre du nez, les fibres montent vers la racine du nez s’entrecroisent avec les fibres du frontal et se terminent sur la face profonde de la peau de l’espace inter sourcilière.
Action :
Le muscle pyramidal attire en bas la peau de l’espace inter sourcilière.
4- Orbiculaire des paupières :L’orbiculaire des paupières est un muscle large, mince, dont les fibres concentriques s’enroulent autour de l’orifice palpébral.
5- Muscle sourcilier :
Le muscle sourcilier, aplati et grêle, est étendu le long de la partie interne de l’arcade sourcilière, de l’extrémité interne de cette arcade à la peau du sourcil.
Action :
Le sourcilier soulève et élève la tête du sourcil.
B- Muscles du pavillon de l’oreille :
Se distinguent en 02 groupes
§ Muscles intrinsèques qui appartiennent entièrement au pavillon et sont décrit avec l’oreille externe.
§ Muscles extrinsèques ou muscles auriculaires, qui s’entendent du pavillon aux régions voisines, on compte 03 muscles auriculaires : l’antérieur, le supérieur et le postérieur
C- Muscles du nez :
1- Transverse du nez :
Aplati, triangulaire mince, ce muscle est transversalement étendu sur la partie moyenne du nez, depuis le dos de cet organe jusqu’à la fosse canine. Il naît d’une lame aponévrotique qui recouvre le dos du nez et le réunit à celui du coté opposé.
Action :
Le transverse du nez attire l’aile du nez en haut et en avant, il est dilatateur des narines.
2- Dilatateur des narines :
C’est un muscle petit, mince, triangulaire, dont les fibres s’étendent dans l’épaisseur de l’aile du nez du sillon naso – labial au bord externe de la narine correspondante.
Ce muscle porte l’aile du nez en dehors et augmente aussi le diamètre transversal des narines.
3- Myrtiforme :
Aplati, quadrilatère, étendu de l’arcade alvéolaire au bord postérieur des narines, il naît de la partie inférieure de la fossette myrtiforme et de la saillie alvéolaire de la canine rétrécie en dedans de la bosse et de la fosse canine myrtiforme.
Action :
Le myrtiforme abaisse l’aile du nez et rétrécit transversalement l’orifice des narines.
D- Muscles des lèvres : au nombre de 11
1- Le canin :
Aplati, quadrilatère
Il s’insère sur la fosse canine située en dessus de trou sous orbitaire, il descend obliquement en bas et en dehors et s’attache à la face profonde de la peau de la commissure et de la lèvre inférieure.
Action :
Le canin élève la commissure et la lèvre inférieure.
2- Le buccinateur :
Aplati, large, irrégulièrement quadrilatère est placé à la partie profonde de la joue, entre les 02maxillaires et commissure des lèvres.
Ses attaches postérieures se font :
§ Au bord antérieur du ligament ptérygo – maxillaire.
§ Au bord alvéolaire des maxillaire supérieur et inférieur, le long des 03 dernières molaires. L’insertion au bord alvéolaire du maxillaire inférieur se prolonge sur la crête buccinatrice.
Les fibres gagnent la commissure labiale, s’entrecroisent au voisinage de la commissure et se fixent à la face profonde de la peau de la commissure et du 1/3 externe des lèvres.
Action :
Les buccinateurs tirent en arrière les commissures labiales et allongent l’orifice buccal.
3- Carré du menton :
Il est aplati, quadrilatère, situé sur la partie latérale du menton et de la lèvre inférieure.
Ce muscle, naît du 1/3 de la ligne oblique externe du maxillaire inférieure. Ces fibres montent obliquement en haut et en dedans et constitue la lame maxillaire au bord antérieur s’unit en haut sur la ligne médiane à celui du coté opposé à la lèvre inférieure.
Action :
Le carré du menton attire en bas et en dehors la moitié correspondante de la lèvre inférieure.
4 – Muscle de la houppe du menton :
Ce sont 2 petits faisceaux situés de part et d’autre de la ligne médiane, dans l’espace triangulaire compris entre les 2 carrés du menton. Ils naissent des saillies alvéolaires des 2 incisives et de la canine, de là, les muscles se dirigent en bas, et s’attachent de la peau du menton.
Action :
Ces muscles sont élévateurs du menton et de la lèvre inférieure.
5- Releveur superficiel de l’aile du nez et de lèvre :
Il est mince, allongé dans le sillon naso génien depuis le rebord interne de l’orbite jusqu’à la lèvre supérieure.
Il s’insère en haut sur la face externe de l’apophyse montante du maxillaire supérieure. Il descend en bas et en dehors puis s’étale en éventail pour s’attacher à la peau du bord postérieur de l’aile du nez et la lèvre supérieure.
Action :
Il attire en haut l’aile du nez et la lèvre supérieure.
6- Releveur profond :
Il est aplati, mince, il naît de la moitié interne du rebord inférieur de l’orbite, au dessus du trou sous orbitaire. Les fibres levèrent obliques en bas et en dedans, elles croisent superficiellement le muscle canin et se terminent à la face profonde de la peau du bord postérieur de l’aile du nez et de la lèvre supérieure.
Action :
Elle se confond avec celle du releveur superficiel.
7- Petit zygomatique : (insertion molaire)
Grêle, allongé parallèlement du bord externe du releveur profond, s’insère en haut vers la partie moyenne de la face externe de l’os malaire, en bas, sur la face profonde de la peau de la lèvre supérieure.
Action :
Ce muscle attire en haut et en dehors la lèvre supérieure.
8- Grand zygomatique : (insertion molaire)
Il est aplati, ce muscle haut par des courtes fibres de la face externe de l’os malaire prés de son angle postérieur. Le muscle descend obliquement en bas et en dedans, croise le buccinateur dont il est séparé par la houle graisseuse du Bichat et s’attache à la peau et à la muqueuse de la commissure des lèvres
Action :
Il porte en dehors et en haut la commissure des lèvres.
9- Risorius : (muscle de rire)
Muscle inconstant, mince, triangulaire, étendu sur la partie moyenne de la joue, il s’attache en arrière à l’aponévrose massétérine par des faisceaux qui se terminent à la peau de la commissure labiale.
Action :
Le risorius attire en dehors et en arrière la commissure des lèvres.
10- Le triangulaire des lèvres :
Il est large, aplati, il s’insère par sa base sur la partie antérieure de la ligne oblique externe du maxillaire inférieur. De cette origine les fibres vont à la commissure labiale, ou`elles s’entrecroisent avec les fibres des zygomatiques et des releveurs qui sont plus superficielles et avec celle du buccinateur qui sont plus profondes. Elles s’attachent à la peau de la commissure et de la lèvre supérieure.
Action :
Le triangulaire des lèvres attire la commissure en bas et en dedans
11- Le peaucier du cou :
Très large, mince, quadrilatère, recouvre la région antéro – latérale du cou et la partie inférieure de la face, il s’étend du thorax au maxillaire inférieur et à la joue.
Les deux peauciers, écarté l’un de l’autre en bas, se rapprochent de bas en haut, en raison de leur direction oblique, et leurs fibres antérieures s’entrecroisent en avant sur la ligne médiane, au voisinage du menton.
Les intersections supérieures du peaucier sont à la fois osseuses et cutanées :
§ Les fibres antérieures se fixent à la peau de l’éminence mentonnière.
§ Les moyennes s’attachent au bord inférieur du maxillaire inférieur et à la partie antérieure de la ligne oblique externe.
§ Les postérieures vont directement à la commissure labiale et à la peau de la joue.
Action :
Le peaucier du cou attire en bas la peau du menton et abaisse la commissure labiale.
12- Orbiculaire des lèvres :
Il occupe l’épaisseur des 2 lèvres elliptique de fibres disposées concentriquement autour de l’orifice buccal. Il est composé de 02 parties, l’une périphérique ou orbiculaire externe, l’autre centrale ou orbiculaire interne

MUSCLES MASTICATEURS

dedans l’épaisseur du muscle. Cette lame tendineuse s’étale ainsi à la face superficielle du muscle, se rétrécit et s’épaissit vers le bas pour former un épais tendon terminal fixé sur le coroné.
En avant l’insertion occupe toute la longueur du bord antérieur du coroné et se poursuit sur les deux lèvres du bord antérieur de la branche montante jusqu’à la crête buccinatrice de la mandibule.
En arrière, l’insertion occupe tout le bord postérieur du coroné.
En dedans, elle recouvre toute la face interne.
En dehors, elle n’occupe que la partie supérieure de la face externe.
C- Innervation :
Le muscle temporal est innervé par la branche du tronc terminal antérieur du nerf maxillaire du nerf maxillaire inférieur 3iem branche de trijumeau.
§ Pour la partie antérieure du muscle, le nerf temporal profond antérieur, branche terminale du nerf temporo buccal.
§ Pour la partie moyenne du muscle, le nerf temporal profond moyen.
§ Pour la partie postérieure, le nerf temporal profond postérieur, branche terminale du nerf temporo massétérin.
D- Action :
Le muscle temporal est élévateur de la mandibule, ses faisceaux postérieurs contribuant à ramener le condyle en arrière quand la mandibule a été abaissée. Le temporal est aussi rétro – pulseur.
E- aponévrose temporale :
Epaisse et résistante, l’aponévrose recouvre les muscles. Elle s’insère en haut suivant une semi circulaire formée par le bord postéro supérieur du malaire, la crête latérale du frontal, la ligne courbe temporale supérieure et l’intervalle compris entre les deux lignes courbes, elle se divise vers le tiers ou le quart inférieur de sa hauteur n deux lames qui s’insèrent sur les deux lèvres du bord supérieur de l’arcade zygomatique.
L’aponévrose est unie en haut au muscle temporal, elle est séparée en bas par un espace rempli de graisse de plus en plus épais. A sa partie inférieure, la face profonde de l’aponévrose est unie ai faisceau profond du masséter qui y prend insertion.
II- Masséter :
A- Forme, Situation, Trajet :
Court, épais, rectangulaire, allongé de haut en bas entre l’arcade zygomatique et la face externe de la mandibule.
B- Insertions, Description : le masséter comprend trois faisceaux
1. Faisceau superficiel : s’insère de haut par une lame tendineuse suer le bord inférieur de l’arcade zygomatique dans ses trois quarts antérieurs, sur le bord postéro inférieur du malaire et la partie voisine de la pyramide du maxillaire supérieur.
Les fibres charnues se détachent de la face profonde de cette lame, se dirigent en bas et en arrière et se terminent sur l’angle, le bord inférieur et partie inférieure de la face externe de la branche montante. Ces fibres s’insèrent directement ou par l’intermédiaire de faisceaux tendineux sur les crêtes obliques de la face externe de l’angle de la mandibule.
Les fibres de ce faisceau échangent au niveau des fibres avec le ptérygoïdien interne.
2. Faisceau moyen : s’insère sur toute l’étendue du bord inférieur de l’arcade zygomatique. Les fibres descendent verticalement recouvertes, sauf en arrière, par celles du faisceau superficiel et se terminent directement par des fibres tendineuses sur la face externe de la branche verticale au dessus du faisceau superficiel.
3. Faisceau profond ou faisceau de Winslow : mince, recouvert par des faisceaux précédent, le faisceau profond s’insère à la face interne de l’arcade zygomatique et la à la face profonde de l’aponévrose temporale et se terminent sur la face externe du coroné, au dessus du faisceau moyen du temporal.
C- Innervation :
Le masséter est innervé par le nerf massétérin, branche terminale bu nerf temporo – massétérin, qui est une des branches de division du tronc terminal antérieur du nerf maxillaire inférieur, troisième branche du trijumeau.
D- Action :
Le masséter est élévateur de la mandibule rarement le condyle en arrière après l’ouverture de la bouche.
Il est en outre propulseur, plaçant l’arcade dentaire inférieure en avant de l’arcade supérieure.
E- Aponévrose massétérin :
Mince et résistante, elle recouvre le masséter.
Elle s’attache en haut sur l’arcade zygomatique, en bas au bord inférieur de la mandibule, en arrière au bord postérieur de cet os, en avant au bord antérieur du coroné et de la branche montante.
III- Ptérygoïdien interne :
A- Forme, Situation et Trajet :
Quadrangulaire, le ptérygoïdien interne est situé dans la région ptérygomaxillaire, tendu de la fosse ptérygoïde à la face interne de l’angle de la mandibule.
B- Insertion, Description : il naît
§ De la face interne de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde.
§ De la partie antérieure de l’aile interne.
§ Du fond de la fosse ptérygoïde et de la face postérieure de l’apophyse pyramidale du palatin.
§ De la face externe de cette apophyse pyramidale et de la partie attenante de la tubérosité du maxillaire supérieur. le corps charnu, oblique en bas en dehors et en arrière, se termine à la face interne de l’angle de la mandibule et sur la branche montante attenante. L’insertion se fait par des fibres charnues et par des fibres tendineuses sur les crêtes obliques de la face interne de l’angle.
Au niveau de son insertion angulaire, le ptérygoïdien interne échange des fibres avec le faisceau superficiel du masséter.
C- Innervation :
Se fait par le nerf ptérygoïdien interne, nerf qui se détache du tronc terminal postérieur du nerf maxillaire inférieur, troisième branche du trijumeau.
D- Action :
Le ptérygoïdien interne est élévateur de la mandibule, il ramène le condyle en haut et en arrière après ouverture de la bouche.
IV- Ptérygoïdien Externe :
A- Forme, Situation, Trajet :
Court, épais aplati transversalement, le ptérygoïdien externe est situé dans la région ptérygomaxillaire, tendue de l’apophyse ptérygoïde au col de condyle.
Le faisceau sphénoïdal naît :
§ De la partie horizontale de la grande aile de sphénoïde.
§ De la crête sphéno-temporale.
§ De la partie supérieure de la face externe de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde.
Le faisceau ptérygoïdien naît :
§ Des trois quarts ou des deux tiers inférieurs de la face externe de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde.
§ De la face externe de l’apophyse pyramidale du palatin comprise entre l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde et la tubérosité du maxillaire supérieur.
§ De la partie adjacente de cette tubérosité.
Les deux faisceaux convergents en arrière et en dehors vers l’articulation temporo maxillaire, le faisceau sphénoïdal horizontalement, le faisceau ptérygoïde oblique en haut, en arrière et en dehors.
Il se termine sur :
§ Le bord antérieur du fibrocartilage articulaire.
§ La fossette de la partie antéro – interne du col du condyle.
B- Innervation :
Les deux faisceaux du ptérygoïdien externe sont innervés par le nerf du ptérygoïdien externe qui naît du nerf temporo – buccal au moment ou`ce nerf traverse l’interstice des deux faisceaux.
Le nerf temporo – buccal est une branche terminale du tronc terminal antérieur du nerf maxillaire inférieur, troisième branche de trijumeau.
C- Action :
La contraction d’un seul ptérygoïdien externe provoque la diduction, mouvement ou`l’un des condyles pivote tandis que l’autre se porte en avant. Quand les deux ptérygoïdiens externes agissent ensembles, ils sont propulseurs, plaçant l’arcade dentaire inférieure en avant de l’arcade supérieure.
Quand ils agissent en synergie avec les muscles sous hyoïdiens, ils sont abaisseurs.
D- Aponévrose inter ptérygoïdien :
C’est une lame quadrilatère résistante qui est placée entre les deux muscles ptérygoïdiens.
Elle s’insère :
§ En haut, sur une ligne située en dedans des trous ovale et petit rond, l’épine su sphénoïde.
§ En avant, sur le bord postérieur de l’aile externe de l’apophyse ptérygoïde et le ligament ptérygo – maxillaire.
§ En arrière, elle présente du bord libre tendu de la scissure de Glaser et de l’épine du sphénoïde au bord postérieur de la mandibule.
L’aponévrose inter ptérygoïdien présente trois renforcements :
§ Le ligament tympano – maxillaire tendu de la scissure de Glaser au bord postérieur de la mandibule.
§ Le ligament sphéno – maxillaire tendu de l’épine du sphénoïde à l’épine de Spix.
§ Le ligament ptérygo – épineux tendu de l’épine de Civini.
L’aponévrose inter ptérygoïdienne sépare la région ptérygo – maxillaire en deux loges :
§ La loge contient le ptérygoïdien interne recouvert sur sa face interne d’une l’aponévrose qui rejoint l’aponévrose inter ptérygoïdienne le long supérieur du muscle.
§ La loge externe contient le ptérygoïdien externe

conduite à tenir devant une fracture mandibulaires

Parmi les lésions traumatiques du complexe maxillo-facial, les fractures de la (mandibule) occupent une place privilégiée par leur fréquence. Seul os mobile de la face, la mandibule se trouve particulièrement exposée dans les traumatismes en raison de sa position basse et projetée qui lui fait jouer le rôle d’un véritable pare-choc.
Rappels anatomiques
Architecture osseuse
Os d’origine membranaire, impair, médian et symétrique, la
mandibule constitue le relief du tiers inférieur de la face. En forme de fer à cheval à concavité postérieure, elle est constituée d’un arc horizontal ou corpus, prolongé à chaque extrémité par les branches montantes ou rami (Fig. 1).
Elle s’articule avec le massif facial par deux éléments distincts ; l’un constant, l’articulation temporo-mandibulaire (ATM), bilatérale ; l’autre intermittent, l’articulé dentaire. Les arcades dentaires supérieure et inférieure entrent en contact de façon physiologique lors de la mastication et de la déglutition, et de façon pathologique dans les parafonctions comme le bruxisme.
les muscles
On distingue classiquement deux groupes musculaires principaux
agissant sur l’ouverture et la fermeture buccale :
• les muscles élévateurs : ce sont les plus volumineux. Ils sont
représentés par le masséter, le temporal et le ptérygoïdien
médial ;
• les muscles abaisseurs : ils sont beaucoup plus grêles par
rapport aux muscles élévateurs. Leurs insertions se situant à
distance de l’axe de rotation virtuel de la mandibule passant
par les condyles, il n’est mécaniquement pas nécessaire
d’exercer une force musculaire importante pour obtenir une ouverture buccale. Les muscles abaisseurs sont le géniohyoïdien, le mylohyoïdien et le ventre antérieur du digastrique.
À ces mouvements binaires s’ajoutent :
• la propulsion : par contraction bilatérale des muscles ptérygoïdiens
latéraux ;
• la diduction droite et gauche : par contraction unilatérale
réciproque de ces mêmes muscles ;
• la rétropulsion : par la contraction des fibres postérieures du
temporal et des ptérygoïdiens médiaux.

Figure 1. Anatomie de la mandibule.
1 : Condyle ; 2 : col du condyle ;
•3 : branche montante ; 4 : angle mandibulaire ; 5 : ligne oblique externe ;
6 : branche horizontale ; 7 : trou mentonnier (foramen ovale) ; 8 : symphyse
mandibulaire ; 9 : ligne oblique interne ; 10 : épine de Spix ; 11:
coroné.
Vascularisation et innervation
La mandibule est un os à vascularisation terminale, laquelle est assurée principalement par l’artère alvéolaire inférieure, branche de l’artère maxillaire, elle-même branche de division de la carotide externe. L’artère alvéolaire inférieure pénètre dans le canal osseux du même nom au niveau de l’épine de Spix. Dans son trajet intra-osseux, elle fournit des rameaux osseux et dentaires.
À son extrémité distale, elle se divise en deux branches : une extra-osseuse qui émerge par le trou mentonnier ; c’est la branche mentonnière ; l’autre qui continue son trajet intra-osseux et qui participe à la vascularisation de la région symphysaire et du groupe dentaire incisivocanin correspondant.
L’apport périosté est, quant à lui, mineur.
L’innervation est assurée par le nerf alvéolaire inférieur (V3), branche du nerf trijumeau (V), qui, dans son trajet classique, est satellite de l’artère et de ses branches terminales.
Notons dès à présent que dans certains traumatismes, des mécanismes de cisaillement et de compression peuvent être à l’origine de complications nerveuses (paresthésies, hypoesthésies, anesthésies) et/ou vasculaires (hémorragies, hématomes).
Topographie des fracture mandibulaires
La topographie lésionnelle des fractures de la mandibule est bien établie à partir de nombreuses études.
D’un point de vue fondamental, elle s’explique parfaitement par la connaissance de l’anatomie et de la fonction de cet os.

Topographie des fractures mandibulaires.
1 : Condyle ; 2 : branche montante ; 3 : angle mandibulaire ; 4 : coroné ; 5 : portion alvéolodentaire ; 6 : branche horizontale ; 7 : symphyse et parasymphyse.
DIFINITION
—La fracture est une solution brutale et accidentelle de la continuité d’un os ; elle peut être :
—Ouverte, fermée, partielle ou totale
—Elle est dite ouverte lorsqu’il existe une éffraction muqueuse ou cutanée
—Elle est dite fermée lorsque cette effraction n’ existe pas.
—Elle peut être totale : intéresse toute l’épaisseur du corps osseux
—Elle peut être partielle : n’intéresse qu’une partie du corps de l’os
étiologie
Les étiologies de ces fractures sont multiples:
Traumatiques: avp, les agressions, accident de travail, accident de sport…
Iatrogènes: l’exérèse de kyste important, extraction d’une canine incluse…
Causes pré disposantes:
Facteurs pathologiques ostéite importante,grande kyste
Zones de faiblesse
Etiopathogéni
L’os mandibulaire peut se fracturer sous l’influence:
D’un choc direct: la fracture se produit au niveau de point d’impact du traumatisme.
D’un choc indirect: la fracture se produit a distance du point d’impact,
Généralement au niveau de zones de moindre résistance.
Les déplacements de la fracture dépendent de:
L’ énergie du choc
La direction du choc
Nombre et direction de traits de fracture
L’action des muscles masticateurs
L ’absence ou la présence des dents
Les différents types de déplacements
A. Décalage
B. Chevauchement
D. Angulation
Que faut- il faire devant un malade traumatisé?
Les gestes d’urgence: évaluer les fonctions vitales afin de prévenir et de traiter les urgences pouvant compromettre la vie du patient.
Les trois lettres A,B,C utilisées par les auteures anglo-saxons sont un bon moyen pour rappeler ces gestes:
A(airway) pour:
—Dégager les voies aérodigestives supérieures de ce qui peut les encombrer(sang, débris alimentaires, dentaires et prothétiques)
—Mettre le blessé en(PLS)en maintenant la rigidité cervicale.
B(breathing) pour:
Maintenir le flux aérien et la liberté des voies aériennes:
—Canule de mayo ou guédel;
—Traction sur la langue;
—Intubation oro-nasotrachéale;
—Trachéotomie si nécessaire.
Pratiquer une ventilation artificielle si l’état neurologique ou thoracique l’impose.
C(circulation)pour:
—Arrêter l hémorragie(réduction de la fracture, ligature vasculaire, suture des plaies, tamponnement- nasal);
—Ces gestes entrepris sur le lieu de l’accident doivent être poursuivis pendant le transport médicalisé(SAMU) puis suivis dans le service des urgences de l’hopital.
—Installation du malade
—Le praticien doit se protéger par lunettes, double gants, masque.
—Rassurer le blessé
—Trois questions sont à poser:
—Comment est survenu le traumatisme?
—Ou se produit le choc?
—Quand le traumatisme à t-il en lieu?
—Age, état générale, traitements.
—Notion de perte de connaissance.
—Signes fonctionels:douleur ,gêne à la fermeture buccale, gêne respiratoire, troubles oculaires…
—Vérification de la cavité buccale:
—Il faut donc :
—Réaliser des sutures en cas de déchirure gingivale ou bien de plaie
—Retirer tous les débris alimentaires, dentaires, ou bien de caillot sanguin qui peuvent gêner le passage de l’air.
—Récupération des prothèses éventuelles.
Examen clinique
Examen exo buccal
L’inspection :
¨Asymétrie faciale.
¨Ecchymoses ; hématomes, plaies du visage.
¨Ecoulement du sang ou de liquide Céphalo-rachidien par les orifices naturels.
La palpation :
¨De l’ATM : intra et extra articulaire, en bouche ouverte et fermée (jeu condylien, vacuité de la cavité glénoïde)
Explore le bord basilaire à la recherche d’une déformation ou de points douloureux.
Pression antéropostérieure sur la symphyse pour rechercher des douleurs angulaire ou temporo-mandibulaire.
Pression latérale sur les angles à la recherche d’une douleur symphysaire.
Examen endo buccal
L’inspection :
¨Etude de l’articulé dentaire.
¨ Amplitude de l’ouverture buccale.
¨Etat dentaire : formule dentaire, type de denture, mobilité dentaire, état parodontale, port de prothèse…
¨Etat des muqueuses : plaie, lésion, ecchymose, saignement…
¨La cinématique mandibulaire : propulsion, rétro pulsion
La palpation :
¨Explore le bord alvéolo-dentaire, le vestibule inférieur et recherche une déformation et un point douloureux, ainsi qu’une mobilité des arcades.
¨La palpation consiste à mobiliser les fragments osseux.
¨
Examens complémentaires
Radiologiques :
¨Radiologie conventionnelle :
Panoramique dentaire : demeure un cliché de référence dans les traumatismes mandibulaires, permet d’obtenir sur un même film une vue étalée des deux maxillaires et les ATM, nécessite que le patient soit conscient plus coopérant en assise.
la panoramique doit être considérer comme un cliché de débrouillage
et doit être compléter par d’autres incidences : maxillaire défilé , rétro alvéolaire ….

¨TDM :
En cas de poly traumatisé, patient inconscient :
elle permet un bilan très précis des lésions, elle révèle très intéressante pour le diagnostic des fractures articulaires.
biologique :
En cas de traitement chirurgical, FNS complète ; bilan d’hémostase ; sérologie.
Examen régional
—Ophtalmologique
—Neurologique
—Examen ORL
¨
Examen général
En cas de poly traumatismes :
thorax ; abdomen à la recherche des lésions qui peuvent conditionner le pronostic vital.
Diagnostic positif…
—À l’issue de ce bilan clinique et radiologique le diagnostique de fracture mandibulaire doit se poser en basant sur les critères suivants:
—Le nombre de traits de fracture ( uni ou pluri focal)
—Le siège de la fracture ( l’angle mandibulaire)
—Déplacement ou non
—partielle ou totale
—Le terrain ( adulte, enfant, vieillard)
Certificat de constatation
—Après un examen clinique et radiologique complet le praticien est amené a rédiger un certificat qui sera délivrée au patient et qui doit contenir les éléments suivants :
—Nom ; prénom; âge ; du patient traumatisé.
—La cause et la date de traumatisme .
—Tous les signes cliniques révélés en examen exo et endo-buccal.
—Signes radiologiques.
—La nature et la durée du traitement.
Démarche diagnostique et thérapeutique :
Traitement médical
Vise à rassurer le blessé, soulager ses douleurs réduire l’œdème traumatique, prévenir ou traiter les infections dento-faciales par la prescription :
—Les antalgiques, anti œdémateux, les antibiotiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou corticoïdes.
—La prophylaxie(vaccination) anti tétanique reste une préoccupation systématique en cas de plaies souillées.
Traitement dentaire
—Dent intra focal :
D’emblé extraite si elle gène la réduction; très délabrée; fracturée.
DDS incluse, ectopique : peut être conservée .
—Dent extra focal :
Conservation :pas de risque infectieux(non fracturées ou cariées…).
Si des extractions sont décidées , il est judicieux de ne les pratiquées qu’en fin de l’intervention.
On peut classes les dents on
Les règles thérapeutique en traumatologie
Réduction, contention, immobilisation,
rééducation.
La réduction de la fracture peut être:
Manuelle
Orthopédique: par des arcs sectionnés qu’on solidarise par la suite.
Pour la réduction on se servira des repères anatomiques, harmonie osseuses mais aussi et surtout des repères dentaires d’ou l’importance de la présences des dents.
La contention vient après la réduction permet le maintient stable des fragments dans la position de réduction.
—Elle est assurée par des ligatures, des arcs métalliques,…..ou par des procédés chirurgicaux.
—L’immobilisation vise à éviter les mouvements induits au niveau du foyer de fracture par les forces musculaires assurée essentiellement par le blocage bi maxillaire(BBM).
Méthodes fonctionnelles
a.Alimentation.
b.Mobilisation prudente de la mandibule.
c.Mécanothérapie et méthode de delaire
les differents types de traitements orthopediques
—blocage bimaxillaire ou blocage maxillomandibulaire
Pratique sous anesthésie locale, il immobilise la mandibule et utilise une arcade dentaire pour aligner et contenir l’autre.
Ce procédé assure la réduction et la contention grâce a l’engrainement dentaire, garantissant dans la plupart des cas le rétablissement parfait de la fonction occlusale, le BBM même temporaire est le préalable indispensable à toutes les autres techniques de contention.
La solidarisation des deux arcades dentaires est assurée au moyen d’ancrage metaliques;ligatures,arcs vestibulaires, boutons colles ou sur les mâchoires; vis et ligatures.
La durée de port 30 à 45 jours.

TRAIEMENT CHIRURGICALE
traitement chirurgicale à foyer ouvert:
L’abord direct du foyer de fracture est une solution de plus en plus employée, elle permet une réduction
anatomique sous contrôle direct de la vue et une contention par divers types d’ostéosynthèse.
L’abord direct de foyer de fracture soulève trois types de problèmes:
Le retentissement sur la physiologie de la réparation osseuse.
La contamination de foyer.
Le risque de lésions iatrogènes.
Il faut toujours privilégier la voie orale(muqueuse ou endobuccale) que la voie cutanée.
—La technique de la voie orale doit respecter certains impératifs après désinfection orale et infiltration sous muqueuse:
—L’incision doit être assez longue(5à6 cm)situee5à10 mm en dessous et parallèle à la ligne muccogingivale.
—La gencive attachée ne doit être ni incisée ni ruginée.
—Le tracé doit tenir compte les plaies muqueuses.
—L’incision est d’abord superficielle en tenant la lame perpendiculairement au plan osseux.
—Le périoste est soigneusement ruginé, le foyer de fracture est exposé et paré.
—Après réalisation des gestes squelettiques, les voies d’abord ainsi que les plaies traumatiques, muqueuses et cutanées sont suturées.
—Un pansement légèrement compressifs et un drains aspiratifs sont mises en place pour 24à36h.
Abord de la région symphysaire
Abord de la région symphysaire est pratiquement toujours possible, le dégagement de cette région est facile par une incision muqueuses vestibulaire, tracées parallèlement à10 mm de la ligne muccogingivale le décollement sous periosté doit être prudent autour des nerfs mentonniers qui doivent être exposée et protégés.
En post opératoire un pansement compressif mentonnier permet de réduire les espaces morts et d’éviter les hématomes.
L’abord cutané de la symphyse peut utiliser une incision sous mentale arciforme parallèle au bord basilaire en respectant l’arcade artérielle sous mentale et les rameaux mentonniers.
Abord de la branche horizontale
—l’abord muqueux vestibulaire par une incision placée à 1 cm de la ligne muccogingivale.
—La voie orale impose un décollement étendu de périoste pour rejoindre la partie fracturé alors que l’abord cutané permet d’accéder directement a ce site .
Abord de la région angulaire
la dent de sagesse est absent ou incluse:
L’incision débute de la partie basse du bord antérieure de Ramus se poursuit 1 cm en dehors de la ligne oblique externe et s’arrête en regard de la première molaire, toujours 1 cm en dehors de la ligne muccogingivale.
la dent de sagesse est présente sur l’arcade:
L’incision doit rejoindre le bord latérale de collet de cette dent et se poursuivre par une incision vestibulaire 1 cm en dehors de la ligne muccogingivale jusqu’on regard de la première molaire.
la dent de sagesse doit être extraite: (dent incluse, granulome)l’extraction doit être plus économe possible d’os alveolaire,en morcelant la dent en plusieurs fragment si nécessaire.
L’abord cutané peut être réalise par une incision sous-angulomandibulaire.
Abord transjugale
—Apres l’abord par voie orale de la branche horizontale ou de l’angle et modelage d’une plaque, il arrive que la pièce à main de tour chirurgicale ne puisse être placée suffisamment perpendiculaire à la corticale externe pour permettre un vissage corrects.
—Dans ce cas, le passage transjugale des instruments s’impose par une moucheture superficielle au bistouri de la peau jugale.
Méthodes de réduction
La réduction de la fracture peut être:
Manuelle ou à l’aide des instruments par exemple daviers a os, pince.
Orthopédique: par des arcs sectionnés qu’on solidarise par la suite.
Pour la réduction on se servira des repères anatomiques, harmonie osseuses mais aussi et surtout des repères dentaires d’ou l’importance de la présences des dents.
Méthodes de contention
1)Ligatures métallique
—Plaques vissées
—miniplaques
—Traitement chirurgicale a foyer ferme
1)Fixateur externe
2)Broches transfracturaires et transmandibulaires
fracture unifocale
Fracture de la région dentée:
—Fracture symphysaire et para symphysaire: Par définition, elles sont localisées entre les faces distales des canines. Le trait de fracture est variable ,médian, paramédian, ou oublique ou vertical, avec une localisation préférentielle le long d’une racine dentaire et plus spécifiquement le long de la canine, en raison de la raréfaction de l’os à ce niveau. Dans les formes unifocales,
¨Cliniquement :
¨Symphysaire : signe clinique discret : douleur au point d’impact ou par pression au niveau des angles.
—Para symphysaire : même signes, plus symptomatique lorsque le choc est plus important.
¨Démarche thérapeutique :
Fracture peu ou pas déplacée : traitement orthopédique pendant 6 semaines (blocage bi maxillaire avec arc et élastiques ou ligatures IVY) .
En cas d’édentement partiel : utilisation des bourrelets ou gouttière en résine (guide l’occlusion).
Avec déplacement :
Réductible manuellement : traitement orthopédique : BBM
Irréductible  manuellement : traitement chirurgical et un blocage bi maxillaire de courte durée.
fracture du corps mandibulaire : Elles siègent entre la face mésiale de la première prémolaire et la face distale de la deuxième molaire
sans déplacement : peu de signes cliniques, révélé par œdème, douleur.
Avec déplacement :
Déplacement du menton du coté fracturé.
Très souvent , signes d’atteinte de nerf dentaire inférieur à type de contusion ou de section, et sont alors responsables, selon le cas d’hypoesthésies ou d’anesthésies du territoire labio-mentonnier
La rupture de l’artère dentaire inférieure peut exceptionnellement être à l’origine d’une hémorragie gravissime, pouvant justifier une hémostase en urgence, ou d’un hématome à évacuer.
Thérapeutique :
¨Fracture réductible manuellement : traitement orthopédique pendant 6 semaines (BBM, arc ou ligatures d’IVY).
¨Fracture irréductible manuellement: ostéosynthèse et un blocage bi maxillaire de courte durée.
¨
fracture angulaire
—La région est limitée en arrière par la ligne horizontale du trigone rétro-molaire et en avant par la face distale de la deuxième molaire. La présence d’une dent de sagesse incluse est un facteur favorisant la survenue de ce type de fracture. Le trait prend plutôt une orientation oblique en bas et en arrière et résulte le plus souvent d’un choc direct.
Peu ou pas déplacée : œdème génien + douleur + trismus
Déplacée :
¨décalage du point inter incisif du coté fracturé
¨ Béance postérieure
¨Signe d’atteinte du nerf dentaire fréquent
¨Œdème + douleur+ trismus
Thérapeutique :
¨Pas de déplacement : blocage bi maxillaire pendant 6 semaines
¨En cas de déplacement  irréductible manuellement: traitement chirurgical + BBM de court durée
—Fracture de la portion non dentée
—Fracture de l’apophyse coronoïde
Cliniquement:
asymptomatique, souvent révélé par un trismus
Traitement :
rééducation mandibulaire précédée selon l’importance de déplacement de la pointe du coronè par :
¨Un BBM bref a visé antalgique, en cas de fracture peu déplacée, mais douloureuse
¨Une ostéosynthèse ou coronoidectomie en cas de déplacement important.
—Fracture de la branche montante: Elles concernent la région s’étendant de l’angle mandibulaire aux apophyses du condyle et du coroné. Ces fractures sont plus rares et les déplacements sont peu fréquents, cela étant essentiellement dû à l’action protectrice et stabilisatrice de la gaine musculaire constituée principalement des muscles masséter et ptérygoïdien médial.
Cliniquement :
révélée par l’œdème, trismus et la douleur
•Traitement :
•le caractère peu déplacé, l’auto contention obtenue par la sangle musculaire permet de différentes conduites :
¨Abstention thérapeutique.
¨Immobilisation par BBM pendant 6 semaines
¨Ostéosynthèse au fil d’acier sur le bord antérieur par voie orale
fracture bifocale
Symétrique:
bi para symphysaire :
¨Cliniquement :Les formes bilatérales peuvent entraîner un déplacement vers le bas et en arrière de la région symphysaire, avec un risque de chute postérieure de la langue qui s’insère sur les apophyses géni pouvant ainsi engendrer une détresse respiratoire.
¨À l’origine de ces fractures, on retrouve généralement un choc violent direct sur le menton. Une fracture de l’un ou des deux condyles peut y être classiquement associée par transmission des forces traumatiques.
¨
¨
¨Démarche thérapeutique :
¨Fracture réductible manuellement : traitement orthopédique 6 semaines (blocage bi maxillaire avec arc et élastiques verticaux).
¨Fracture irréductible manuellement : traitement chirurgical et orthopédique de courte durée.
¨
bi angulaire :
¨ peu ou pas déplacée : BBM pendant 6 semaines
¨Déplacée et irréductible manuellement  : ostéosynthèse + BBM de court durée
¨
Asymétrique:
¨Fracture symphysaire associée a une fracture angulaire et de la branche horizontale:
—Si les déplacements sont peu important ; et réductible manuellement : orthopédique 6 semaines.
—Réduction impossible manuellement, ou édentement total : traitement chirurgical et orthopédique de courte durée.
¨Fracture symphysaire associée a une fracture condylienne
¨Fracture de la branche horizontale associée a une fracture condylienne
¨Fracture angulaire associée aune fracture condylienne
Traitement chirurgical est le traitement de choix suivi d’un traitement orthopédique de très courte durée ; pour entamer le plutôt possible une thérapeutique fonctionnelle.
¨
•Fracture selon le terrain
Fractures chez l’enfant:
Trois périodes sont distinguées :
—de la naissance à la première année : la plasticité de l’os est telle que les traumatismes sont réduits au minimum. Les dents ne font normalement leur apparition qu’à partir de l’âge de 6 mois (fractures en bois vert).
—entre 1 an et 6 ans : le développement de la motricité jusqu’à l’acquisition de la marche et la sociabilisation de l’enfant à la vie courante font qu’il est naturellement plus exposé aux traumatismes mandibulaires.
Les condyles sont peu solides et les portions dentées présentes ou futures de la mandibule sont rendues fragiles par la présence de nombreux germes dentaires ;
—entre 6 et 12 ans : l’enfant est en denture mixte. Les traumatismes alvéolo-dentaires sont fréquents et favorisés par la présence de dents immatures sur l’arcade.
Le secteur incisif maxillaire est particulièrement concerné.
Avant 12 ans, le traitement des fractures mandibulaires chez l’enfant est rendu difficile par la présence de nombreux germes,ce qui réduit la prise en charge thérapeutique au seul traitement orthopédique.
Démarche thérapeutique :
—Fracture peu ou pas déplacée et fracture déplacée et réductible manuellement :
—Traitement orthopédique : qui consiste en une contention mono maxillaire ou un BBM avec des brackets collés.
—Fracture avec déplacement irréductible manuellement :
—Traitement chirurgical : ostéosynthèse basse.
Fractures chez l’édenté:
—La disparition des dents entraîne une perte conjointe de l’os alvéolaire. Celle-ci est d’autant plus importante qu’il n’y a pas de compensation prothétique.
— La mandibule est donc fragilisée par la perte d’un capital osseux et l’absence de dents amplifie l’impact des traumatismes par défaut de calage.
Le déplacement des fractures est favorisé par l’endentement.
La prise en charge thérapeutique est plus difficile en raison de l’absence de référentiel occlusal.
Démarche thérapeutique :
—Abstention .
—Chez le denté :blocage bi maxillaire .
—Chez l’édenté total : le traitement chirurgical est le traitement de choix avec mise en place des prothèses ou gouttières et une fronde mentonnière sauf contre indication : maintenir la fracture avec la prothèse et une fronde mentonnière .
Fracture sur terrain pathologiques
Chez l’épileptique: le BBM n’est pas contre indiqué à condition que l’épilepsie soit bien équilibrée .
Chez le sujets insuffisant respiratoire:
le gêne induite par le BBM peut faire préférer l’ostéosynthèse stable.
Chez le sujet à risque infectieux: peut faire préférer un traitement orthopédique a une chirurgie a foyer ouvert.
Sur un tissu osseux fragilisé : par l’évolution d’un processus pathologique ostéolytique le traitement immédiat repose sur le BBM.
Fractures régionales associées :
La recherche d’autres lésions faciales, orthopédiques ou neurologiques, est guidée par les circonstances de survenue et s’impose dans le cadre d’un polytraumatisé.
La stratégie thérapeutique commende de traiter :
¨D’abord la mandibule par de moyens chirurgicaux, si possible par ostéosynthèse si non par fixation externe. L’arcade mandibulaire constitue un point de repaire fixe permettant de stabiliser e massif facial par un blocage inter maxillaire.
¨Passer au traitement des étages supérieures de la face et du crane .
Fractures ouvertes et perte de substances étendues :
2 modalités sont proposées :
¨L’une :
¨Maintenir les pièces osseuses restantes en position anatomique au moyen d’un dispositif extra focal représenté par un fixateur externe ou des broches de KIRSCHNER
¨Consacrer les pertes de la substance tégumentaire en suturant les plaies cutanées et muqueuses entre elles
¨Réaliser la réparation de l’ensemble des pertes de substances en apportant du tissus prélevés dans la région ou a distance
¨
¨L’autre :
¨Effectuer la réparation de l’ensemble de perte de substance de façon immédiate selon les mêmes modalités de prélèvement et de mise en place.
Dans les deux cas des retouches chirurgicales sont nécessaire pour améliorer le résultat final, esthétique et fonctionnel.
¨
Conseils post opératoires…
Diététique :
l’alimentation liquide initiale ; selon le traitement les aliments seront plus ou moins épaissis rapidement, il faut expliquer au patient la nécessité de ce type d’alimentation.
L’hygiène bucco dentaire :
doit être la plus rigoureuse possible en particulier en cas de blocage bi maxillaire.
Rééducation…
Constitue le traitement indispensable du traitement initial
¨Le but est de restaurer et de maintenir l’amplitude des mouvements mandibulaires en mobilisant les masses musculaires de la manducation.
¨Les méthodes de la rééducation sont passives ou actives et peuvent être associés entre elles :
—Passive : manuelle ou par l’intermédiaire d’appareils forcent l’ouverture buccale.
—Active : kinésithérapies permet une mobilisation active aidée, pure puis contre résistance.
Critères de guérison…
—Les résultats des traitements de ces fractures doit se juger:
—Cliniquement: sur
—La qualité de la restauration de l’occlusion
—La fonction manducatrice
—Anatomie des contours osseux
—Radiologiquement: sur
—La qualité de la consolidation de trait de fracture
Evolution et complications …
Complications immédiates :
Asphyxie: peut être due à une double fracture symphysaire avec glossoptose, ou à des corps étrangers(dents, corps étrangers, caillots, prothèse…).
Hémorragie: est rarement grave sauf en cas de trouble de l’hémostase ou de lésions associées.
Lésions nerveuses.
L’ouverture de la fracture en endobuccal par effraction de la muqueuse buccale est quasi-constante au niveau du corpus mandibulaire.
L’ouverture en exobuccal est plus rare.
Les lésions cutanées sont d’importance variable.
Les pertes de substance uni- ou pluritissulaires: souvent d’origine balistique, posent le problème de la réparation.
Perte de connaissance.
Complications tardives :
L’abcès péri-fracturaire: est la conséquence d’une plaie muqueuse, d’un foyer dentaire infectieux, du manque d’asepsie opératoire et du manque d’hygiène postopératoire.
retard de consolidation lorsque la fracture présente une mobilité douloureuse au-delà de 2 mois.
Retard de consolidation:
ostéite
Séquelles …
La pseudo arthrose :
c’est l’absence définitive de consolidation aux délais de 6 mois, entrainant la formation d’une cal fibreuse.
Cal vicieux :
consolidation en mauvaise position consécutive à une réduction ou contention insuffisante.
Retentissement articulaire; Il peut se manifester par un dysfonctionnement, une arthrose, une ankylose, une cicatrisation fibreuse des muscles masticateurs (masséter, temporal) avec constriction permanente des mâchoires ou un trouble de la croissance mandibulaire chez l’enfant.
Pronostic …
Il est souvent réservé dans les fractures condyliennes et multiples, mais il est bon dans le cas des fractures simples ; ainsi que le traitement donne généralement des bons résultats anatomiques, fonctionnels et esthétiques.
Conclusion…
Les fractures mandibulaires ont de répercussion à des degrés divers, selon leur forme anatomo-clinique et leur localisation, sur la fonction manducatrice et l’esthétique de la face .
Dans le traitement de ces fractures la priorité est laissée au coté fonctionnel se n’est qu’après que l’esthétique entre en jeu….
Bibliographie
Fractures de la mandibule:
F. Denhez, O. Giraud, J. –B. Seigneuric, A.R. Paranque, EMC stomatologie, 22-070-A-2,2005
Traitement des fractures de la mandibule:
F. Denhez, O. Giraud , EMC stomatologie, 22-070-A-13,2005
Traitement des fractures de la mandibule:

Les techniques d’anesthésie Locale et régionale

 technique, elle doit présenter un certain nombre de critère de qualité : elle doit être facile, réalisée sans danger, efficace et aussi peu désagréable.
Anesthésie du max sup. :
Intéresse les groupes : molaire, prémolaire et incisivo –canin.
Les anesthésies utilisées sont :
1 – Anesthésie locale para apicale :
Principe : injection au contact de la table externe de l’os au delà de la zone de fibro-muqueuse adhérente, afin d’être peu douloureuse et à distance du foyer opératoire.
Insensibilisation progressivement de la gencive, de l’alvéole, du ligament alvéolo-dentaire et à la pulpe dentaire.
Technique :
Du coté vestibulaire :
L’index de la main droite tend légèrement la muqueuse pour faciliter la pénétration de l’aguille, qui s’effectue en regard de la région apicale de la dent à extraire, donc en pleine muqueuse lâche au fond du vestibule.
Dés la pénétration du biseau tourné vers l’os, l’infection lente doit commencer pour atténuer immédiatement cette impression parfois désagréable, mais souvent peu ressentie.
L’injection se poursuit au travers du tissu cellulaire jusqu’au contact de l’os sans engager la pointe dans le périoste, c’est à ce niveau qui est injectée le plus grande quantité de la solution anesthésique.
Du coté palatin ou linguale :
La pénétration du biseau toujours tourné vers l’os se fait à mi-distance entre le collet et la région apicale de la dent à extraire, il s’agit d’une injection sous-périostée car la fibro-muqueuse est adhérente, la douleur produite par le décollement de celle–ci (surtout –palatine) pour être assez vive.
Quelques gouttes de liquide suffissent pour faire pâlir la muqueuse et assurer l’anesthésie.
Résultat :
Attendre 2 à 3 mn avant de commencer l’intervention (un peu plus longtemps au niveau de la mandibule dont le rempart alvéolaire est un peu plus épais).
L’anesthésie est complète pendant 30 à 60 mn.
Indication :
La voie para-apicale est la meilleure technique d’AL pour toutes les dents du max sup (sauf éventuellement pour les DDS) et le bloc incisivo-canin mandibulaire.
Cette voie est valable pour l’avulsion banale et facile des prémolaires et molaires inf si non l’anesthésie régionale…l’épine de spix la remplace très avantageusement.
2- Anesthésie locale sous muqueuse :
Cette anesthésié dite sous périostée est réalisée en piquant l’aiguille obliquement dans la fibro-muqueuse adhérente à peu de distance du collet de la dent.
3-Anesthésie locale intra ligamentaire
4-Anesthésie régionale :
Cette anesthésie supprime momentanément la fonction de conduction des troncs nerveux sensitifs, ce qui permet l’extraction en série de plusieurs dents, l’avulsion difficile d’une dent de sagesse enclavée et les interventions osseuses (kystes, dent incluse).
L’anesthésie tronculaire est également la seule possible en cas d’infection locale contre indiquant l’AL.
En pratique courante :
L’anesthésie du tronc du nerf max sup est rarement indiquée.
L’anesthésie générale est préférable pour les interventions chirurgicales élargies.
L’infiltration des branches du nerf max sup est plus souvent indiquée.
L’anesthésie tronculaire du nerf max sup :
Il est possible d’atteindre le tronc du nerf max sup au niveau de l’arrière-fond de la fosse ptérygo-max par deux voies :
- la voie basse sous-malaire de Matas.
- la voie haute sus-malaire.
L’anesthésie des branches du nerf max sup :- anesthésie du nerf dentaire ant et sup
- anesthésie du nerf naso-palatin
- anesthésie du nerf palatin ant
- anesthésie du nerf dentaire post et sup.
Anesthésie du max inf :
Elle est très largement dominée par l’anesthésie du nerf dentaire inf avant son trajet intra-mandibulaire au niveau de l’épine de spix.
Si l’anesthésie para–apicale est plus utilisée au niveau du max sup, elle est beaucoup moins satisfaisante au niveau de la mandibule.
1-Anesthésie tronculaire du nerf max inf :
Indication : rare, cette anesthésie tronculaire résulte des contre indications de l’anesthésie de l’épine de spix (trismus, infection) il est plus simple de faire une anesthésie générale.
2-Anesthésie des branches du nerf max inf :
• par voie endobuccale à l’épine de spix.
• Par voie cutanée très rarement utilisée.
3-Anesthésie de l’épine de spix :
Indication : la plupart des interventions portant sur la région mandibulaire et n’exigeant pas l’anesthésie générale.
Technique : le bord latéral de l’index gauche placé sur le plan d’occlusion inf, la pulpe de cet index repère tout d’abord le bord ant de la branche montante puis la ligne oblique interne et enfin la partie antérieure de la face interne de cette branche montante pour juger de son orientation.
Celle-ci conditionne la direction à donner à la seringue si la branche montante est presque parallèle au plan sagittal, l’aiguille est introduite avec une légère obliquité (corps de la seringue au niveau de la région incisivo-canine contre latérale).
Au contraire, si la branche montante est plus oblique et regarde en arrière, il faut orienter la seringue plus obliquement, le cops de cette seringue situé au niveau de la région molaire contre –latérale.
L’aiguille bipointe longue de la seringue à carpule est introduite en arrière de la ligne oblique de 10 à 15 mm environ de la pointe de l’ongle de l’index ramené sur le bord ant de la branche montante puis enfoncé de 10 à 15 mm pour l’amener vers le milieu de cette branche montante et tenant compte de l’obliquité ci-dessus indiqué.
L’infiltration peut alors être réalisé en modifiant constamment les rapports anatomiques du biseau de l’aiguille vers le haut et vers la profondeur sans jamais rechercher le contact osseux.
Cette variable infiltration locale de la région de l’épine de spix a pour but, d’une part de multiplier les chances d’infiltrer la région immédiate du nerf, et d’autre part de réduire les risques d’une injection endovasculaire prolongée